La chirurgie thyroïdienne
L’indication de la chirurgie thyroïdienne dans la dystrophie nodulaire dépend de la taille des nodules, du diagnostic échographique (EU-TIRADS) et cytologique (BETHESDA) posé par l’endocrinologue et définissant un risque de malignité.
L’objectif principal de la chirurgie est le traitement du cancer de la thyroïde. La chirurgie peut cependant également être discutée en dernier recours sur des indications de gêne cervicale fonctionnelle ou esthétique importantes.
La présence d’un ganglion suspect associé intervient sur l’indication chirurgicale.
Différents gestes chirurgicaux peuvent être réalisés :
• La lobectomie : ablation d’un seul lobe thyroïdien.
• La lobo-isthmectomie : ablation d’un lobe et de l’isthme thyroïdien.
• L’isthmectomie : ablation de l’isthme thyroïdien.
• La thyroïdectomie totale : ablation de toute la glande (2 lobes).
• Le curage ganglionnaire : ablation des ganglions situés au voisinage de la thyroïde.
Déroulement de l’intervention
La thyroïdectomie se déroule sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale pour la ventilation du patient durant l’intervention.
L’incision cutanée est horizontale, située dans la partie basse et médiane du cou, si possible dans un pli cutané naturel.
Une analyse tissulaire sous microscope par un pathologiste du ou des nodules pourra être demandée pendant l’intervention (examen extemporané, avec analyse immédiate mais résultat non définitif et dont la fiabilité n’est pas de 100%) afin de préciser la nature de la tumeur et modifier l’étendue du geste opératoire.
L’intervention dure de une à deux heures et n’entraîne aucune perte sanguine significative.
L’hospitalisation peut être ambulatoire pour les chirurgies partielles de la thyroïde et d’une durée de 2 jours pour les thyroïdectomies totales.
Risques de l’intervention :
• Hématome : pouvant survenir dans les heures suivant l’intervention et pouvant nécessiter une réintervention immédiate pour drainage.
• Atteinte des nerfs récurrents : complication spécifique à la chirurgie thyroïdienne liée à la présence derrière chacun des lobes de la glande du nerf de la corde vocale homolatérale (nerf récurrent ou laryngé inférieur).
L’activité des deux nerfs récurrents est monitorée pendant toute l’intervention au moyen d’électrodes intégrées dans la sonde d’intubation (NIM). Ceci permet d’adapter le geste chirurgical en cas de souffrance d’un nerf et de limiter les risques de lésions.
Une paralysie d’un des nerfs (exceptionnellement des deux) peut survenir de manière imprévisible après chirurgie thyroïdienne, malgré une technique chirurgicale minutieuse. La paralysie unilatérale se manifeste par une modification de la voix et par des difficultés pour augmenter l’intensité de la voix et peut s’accompagner de difficultés respiratoires à l’effort et/ ou des troubles de la déglutition (fausses-routes), notamment des aliments liquides. Cette paralysie reste transitoire dans l’immense majorité des cas, récupérant dans les 4 à 12 semaines, mais les troubles de la voix peuvent persister jusqu’à 6 voire 12 mois.
Une paralysie définitive survient dans moins de 1% des cas.
Une paralysie bilatérale est exceptionnelle et se manifeste par une gêne respiratoire notamment à l’effort. Là encore, elle est le plus souvent
transitoire.
* Nerfs récurrents représentés en vert.
* Parathyroïdes représentées en jaune.
• Atteinte des glandes parathyroïdes (responsables de la régulation du métabolisme du calcium).
Il existe 4 glandes parathyroïdes, 2 de chaque côté, au contact de la thyroïde. L’ablation de la glande thyroïde peut nécessiter la dissection, le déplacement voire la réimplantation d’une ou de plusieurs des glandes parathyroïdes.
Une thyroïdectomie totale peut donc entraîner un dysfonctionnement de ces glandes avec une baisse du calcium dans le sang, le plus souvent transitoire durant 1 ou 2 mois.
La baisse transitoire de la calcémie est relativement fréquente (25 à 30 % des thyroïdectomies totales) et est liée à une perte de fonction des parathyroïdes sans lésion définitive et réversibles assez rapidement après supplémentation vitamino-calcique durant quelques semaines voires quelques mois. L’insuffisance parathyroïdienne définitive est beaucoup plus rare (2 à 3 %) et liée à des lésions irréversibles des 4 parathyroïdes.
Un contrôle de la calcémie postopératoire est systématique après une thyroïdectomie totale (mais non après lobectomie simple).
L’acte chirurgical a peu de retentissement sur l’état général, entraîne peu de douleurs locales (gêne pharyngée comparable à une angine) calmées facilement par les antalgiques usuels.
Il nécessite souvent la mise en place d’un petit drain peu gênant pendant 48 heures.
La cicatrisation cutanée est en général de bonne qualité, et n’acquiert son aspect définitif qu’après une période d’environ 6 mois. Cette
cicatrisation peut parfois être excessive et apparaitre en relief surtout chez le sujet jeune. Ceci est en général aisément traité par la cortisone en crème ou en infiltration locale. De même, l’oedème de la zone opératoire peut persister pendant 1 à 3 mois et être source de gêne locale, en général modérée.
Le curage ganglionnaire
Lorsque le cytponction pré-opératoire et/ou lorsque l’analyse peropératoire du ou des nodules conduit au diagnostic de cancer (environ 5 % des nodules isolés), un curage ganglionnaire peut être indiqué. Les cancers de la thyroïde en particulier les papillaires peuvent s’étendre par voie lymphatique dans les ganglions cervicaux, soit dans le compartiment central du cou, autour de la thyroïde et de la trachée, soit dans la région latérale du cou (la région jugulo-carotidienne) de manière unilatérale ou bilatérale, voire dans ces 3 régions ganglionnaires. En cas de ganglion pathologique (on parle de “métastase ganglionnaire”) ou suspect, les curages sont toujours indiqués.
Le curage du compartiment central (récurrentiel ou aire VI) est réalisé sur la même incision que celle créée pour la thyroïdectomie, et dans le même temps opératoire. Une incision plus étendue à la partie latérale du cou peut être nécessaire en cas curage plus étendu (notamment en cas de ganglions pathologiques). La cicatrisation se fait de la même manière que pour une thyroïdectomie simple, mais l’oedème et l’insensibilité du cou peuvent être plus étendus, de même que les douleurs musculaires du cou, modérées et transitoires. Les risques d’hématome et d’infection sont les mêmes que pour la thyroïdectomie, avec la même prise en charge.
Le curage du compartiment latéral (jugulo-carotidien ou aires de IV à II) est réalisé sur une incision horizontale latérale du côté concerné. La dissection latérale du cou peut se compliquer d’une collection de liquide, notamment dans la région juste au-dessus de la clavicule, pouvant nécessiter des ponctions ou un drainage. La dissection du nerf spinal accessoire à la partie haute du cou peut entraîner des douleurs du cou et/ ou de l’épaule et des difficultés à la mobilisation du bras.
Ces troubles sont rares et sont généralement régressifs en quelques semaines ou mois, mais peuvent nécessiter une prise en charge en kinésithérapie.
La réalisation du curage n’entraîne habituellement pas de prolongation de la durée de l’hospitalisation.
La surveillance post-opératoire
* Rechercher et de diagnostiquer précocement une éventuelle complication (hématome, infection) :
• Surveillance de la plaie opératoire.
• Surveillance du drainage.
• Surveillance de la voix (examen ORL).
• Dosage de la calcémie au deuxième jour postopératoire en cas de thyroïdectomie totale.
* Traiter la douleur :
• Administration systématique d’antalgiques par voie intraveineuse dans les 12 h suivant l’intervention, par voie buccale ensuite.
Traiter une éventuelle hypocalcémie :
• Par la prescription de calcium voire de dérivés de la vitamine D.
* Traiter une éventuelle paralysie récurrentielle :
• Par la rééducation vocale surveillée par un ORL.
• Ou par une chirurgie ORL si nécessaire.
* Les contrôles ont lieu :
• A 1 mois ou à 3 mois en fonction du diagnostic anatomopathologique définitif.