La cytoponction d’un nodule thyroïdien à l’aiguille fine permet l’expertise des cellules thyroïdiennes (épithéliales) constituant le nodule. L’objectif est de définir un risque de malignité et une conduite à tenir.

La terminologie de BETHESDA 2017 est la référence pour la classification cytologique des nodules thyroïdiens. Il existe 6 catégories :

1. Non contributif pour le diagnostic : Il n’existe pas assez de placards de cellules thyroïdiennes sur le prélèvement (< 6 placards) pour pouvoir donner un résultat fiable. Il s’agit en moyenne de 10% des cytoponctions souvent pour des raisons de prélèvement trop hémorragique ou trop colloïde (sur des nodules souvent mixtes en partie kystisés).

Ce résultat justifie la poursuite des investigations avec : renouvellement du geste de cytoponction à  3 mois avec une aiguille plus fine ou microbiopsie sous anesthésie locale.

Le risque statistique de malignité est de 5 à 10%.

• Bénin : La quantité de cellule est suffisante avec une colloïde fluide renfermant des placards cellulaires épithéliaux polymorphes sans atypie cyto-nucléaire significative.

Ceci permet la poursuite de la surveillance simple à l’échographie (souvent à 1 an) et discussion possible de thermo-ablation en cas de sensation de gène cervicale liée au volume du nodule.

Le risque statistique de malignité est de 0 à 3%.

• Atypies de signification indéterminée : Il existe une cellularité polymorphe comprenant certains placards de cellules avec des anomalies modérées des noyaux (augmentations de volumes nucléaires, irrégularités, incisures).

Ce résultat justifie la poursuite de la surveillance en cytologie de façon à suivre l’évolution des anomalies et décider en fonction, soit de la chirurgie soit de la poursuite de la surveillance.

Le risque statistique de malignité est de 6 à 18%.

• Tumeur folliculaire ou oncocytaire : il s’agit d’une tumeur de risque intermédiaire constituée des placards de cellules organisées en micro ou macrovésicules compactes et monotones pouvant présenter quelques atypies.

Deux entités peuvent correspondre à cet aspect en cytologie sans pouvoir les différencier : l’Adénome folliculaire bénin (70 à 80%) et le carcinome papillaire ou vésiculaire malin (20 à 30%).

Ce type de tumeur justifie la réalisation d’une ablation chirurgicale de façon à pouvoir analyser toute la capsule du nodule et rechercher des signes d’invasion périphérique qui définissent le caractère malin.

Le risque statistique de malignité est de 10 à 40%.

• Suspect de malignité : présence de placards cellulaires denses présentant d’importantes anomalies des noyaux mais qui restent incomplètes.

L’orientation est chirurgicale avec thyroïdectomie totale et expertise extemporané (durant l’intervention) pour vérifier le diagnostic et décider en temps réel de la nécessité ou non d’un curage ganglionnaire.

Le risque statistique de malignité est de 45 à 60%.

• Malin : Présence d’une forte cellularité dense et comprenant l’ensemble des anomalies nucléaires du carcinome papillaire (augmentations de volumes nucléaires, déformations, incisures, pseudo-inclusions).

L’orientation est chirurgicale avec thyroïdectomie totale et curage ganglionnaire d’emblée

Le risque statistique de malignité est de 94 à 96%.

La microbiopsie sous anesthésie locale est indiquée en cas de cytoponction non contributive ou sur certaines atypies peu suspectes lorsque la cytologie est pauvre. Elle permet un prélèvement plus large du nodule et une analyse du tissu thyroïdien (anatomopathologie). Des marquages immuno-cytochimiques sont réalisés pour préciser le diagnostic de bénignité ou malignité.

Le risque de non contributif est très faible.

On trouve au sein de nodules bénins des aspects de dystrophie colloïde sans signe de malignité. Il peut être également observé la présence de proliférations oncocytaires et folliculaires (à risque de carcinome) ou d’emblée la présence de proliférations malignes.

Chez les patients ayant un nodule suspect de catégorie Tumeur folliculaire ou oncocytaire et refusant la chirurgie d’emblée, un PET scan au 18FDG est parfois proposé de façon à préciser le niveau d’activité du nodule : Absence de fixation du Glucose marqué ou fixation modérée = risque faible : Forte fixation (correspondant à une forte activité métabolique) = risque élevé.

Ceci peut apporter un argument supplémentaire pour la chirurgie ou autoriser la surveillance.